:eek::eek:
جراحة الشرايين التاجية
1- البيئة التي تنشأ فيها أمراض الشرايين (Epidemiology)
* الجنس .
* الأغنياء : قلة الحركة ، استعمال السيارة ، نوع الغذاء .....
2- أسباب أمراض الشرايين :
* السكري .
* الضغط .
* الوراثـة .
* الدهنيات والكولسترول .
* التدخيـن .
3- أنواع اصابة شرايين القلب : الانسداد الكامل ---> الجلطة ---> الاحتشاء أو تموت عضلة القلب .
الانسداد الجزئي (التضيق) ---> الذبحة الصدرية أو خناق الصدر .
4- العمليات الجراحية :
الجراحة آخر سهم في جعبة الأطباء في بلدنا الأردن .
1- العلاج الطبي (موسعات الشرايين-مقويات للعضلة القلبية-التقليل من الجهد على العضلة وذلك بالراحة التامة أو بدخول العناية المركزة للقلب ومراقبته .. الخ).
2- التوسيع بالبالون ووضع شبكة داخل ألتضيق .
3- الوصلة الشريانيـة .
4- تغيير القلب أو ما يعرف بزراعة القلـب .
5- تفصيل الوصلة الشريانيـة :
I - أنواع الوصلات :
أولا : من نفس المريض :
* وريد من الساق : الوريد الصافن الكبيـر .
* شريان من داخل جدار الصدر : الشريان الصدري الداخلي .
* شريان من البطن : أحد الشرايين المغذية للمعدة ويدعى الشريان المعوي الدهني (Gastro-epiploic a.)
* شريان من الذراع : الشريان الكعبري (Radial a.)
* شريان من أسفل البطن : الشريان الشرسوفي الأسفل (Inferior epigastric a.)
ثانيا: من الحيوانات :
* شريان من رقبة الخروف : الشريان السباتي بعد معالجته وتنقيته وربط كل فروعه وتعقيمه .
* شريان من قلب البقرة : نفس المعالجـة .
ثالثا: مواد تركيبيـة :
* تقوم بعض الشركات بصناعة وصلات من مواد ليفية أو بترولية مثل مادة داكرن (DACRON) الليفية أو مادة الغورتكس (GORTEX) التي يصنع منها ثياب ضد ألصقيع والثلوج وكلاهما مواد قوية جدا وذات مرونة تناسب حركة القلب ، ولكن ثبت فشلها ولا نستعملها أبدا في تبديل شرايين القلب ولكن نستعملها في تبديل شرايين في البطن أو الرجل ذات قطر أكبر من 4 مم .
II - نتائج هذه الوصـلات:
من نفس المريض : جيدة وخاصة الشريان الصدري الداخلي (LIMA) و (RIMA ) وقد ثبت استمرارية الضخ فيه دون مشاكل بنسبة80% لمدة عشر سنوات . وكذلك الشريان المعوي الدهني ، أما الشرايين الأخرى فقل استعمالها بسبب تضيقها وانسدادها بعد فترات تقل عن 5 سنوات ، وأما الوريد الصافن فانه وصلة جيدة واذا حافظ عليها المريض يمكن أن يستمر سريان الدم فيها لمدة عشر سنوات بنسبة تتجاوز 60% .
من الحيوانات : أثبتت عدم جودتها ولكن قد نضطر الى اللجوء الىها في حين عدم توفر وصلات أخرى مثلا اذا كان المريـض مصاب بدوالى الرجلين أوعنده أمراض شرايين متعدد أو قد استعملت شرايينه لعملية قلب سابقة أو ........ الخ .
المواد التركيبية : تسعى الشركات الآن الى تحسين وترقيق أكبر لهذه الوصلات واجراء التجارب على الحيوانات من أجل الوصول الى تركيبة شريانية تناسب الشرايين الصغيرة مثل شرايين القلب ، ولكن حتى الآن لا نستعمل هذه الوصلات لأنها تنسد بالتخثر في وقت قصير .
III طريقة زرع الوصلات الشريانيـة :
لا بد من توقيف القلب الذي ينبض دون توقف كي نستطيع زرع هذه الوصلات ، وقد تم حديثا زرع هذه الوصلات بدون توقيف القلب في بعض الحالات النادرة والخاصة جدا لذلك لا يمكن أن نعمم هذا الاجراء على كل المرضى ونستعمله بنسبة 5-10% من مرضانا .
ولكي نوقف القلب لا بد من بديل لكي يقوم بعملية ضخ الدم الى باقي أعضاء الجسم ويقوم أيضا بتنقية هذا الدم من ثاني أكسيد الكربون CO2 وتزويده بالأكسجين اللازم O2، ولذلك اخترع المهندسون بالتعاون مع الأطباء جهاز نسميه جهاز القلب الاصطناعي ، وهو جهاز يأخذ عمل القلب كاملا لفترة وجيزة تصل أحيانا الى عشر ساعات حتى نقوم بتصليح القلب أو زراعة الوصلات الشريانية أو تبديل الصمامات أو أي أجراء آخر يحتاج الى توقيف القلب توقيفا كاملا ( صورة للجهاز ) .
ولكي لا يتخثر الدم داخل الأنابيب التي ننقل بها الدم من الجسم الى الجهاز ومن الجهاز الى الجسم نقوم بتمييع هذا الدم ونخفف من تركيزه فنعطي مادة تسمى الهبارين Heparinبمعدل 3-4 مغ لكل كغ من وزن المريض. ثم نضع ملقطا على الشريان الرئيسي ( الشريان الأبهر الصاعد ) الذي يخرج من القلب حتى لا يعود الدم الى داخل القلب ( صورة ) ولكي يتوقف القلب نهائيا نحقن في شرايينه ( الشرايين التاجية ) مادة تحتوي على غذاء له في حال توقفه وتحوي مواد تشل حركته وتوقفه وتكون فيها مادة
البوتاس بتركيز عال K+ .
نأخذ الوصلة الشريانية ونخيطها على شريان القلب بعد نقطة الانسداد ( صورة ) وذلك حسب خريطة جغرافية محددة نراها في فيلم قسطرة القلب وهو الفيلم ألأجباري الذي لا بد أن يمر به كل مريض يحتاج الىعملية تبديل الشرايين القلبية ، ففي هذا الفيلم نعرف بالتحديد أي الشرايين هو المسدود أو المتضيق وأي الفـروع ( اليمين أو اليسار- المستدير - الحاشية - النازل الأمامي - النازل الخلفي ..... ا لخ ) .
ونقوم بزرع شريان واحد أو اثنين الى ستة شرايين اذا احتاج الأمر ذلك. ثم نقوم بزراعة الطرف الثاني من الوصلة الشريانية على الشريان الأبهرالصاعد. وحين ازالة الملقط عن الشريان الأبهر وانهاء خياطة الوصلات وتدفئة القلب يقوم القلب باستعادة دقاته في أكثـر مـن 95% مــن الحالات ويبدأ بضخ الدم كاملا بدلا عن القلب الاصطناعي وفي هذه الحالة نبدأ بازالة القلب الاصطناعي لأن المريض لم يعـد بحاجـة له ، ويصبح القلب بحالة تروية دموية قصوي تؤهله لبدء مسيرة عمل جديدة بشكل جيد ومريح للمريض ولمن حوله .
ما هي الاختلاطات والمشاكل الناجمة عن جراحة شرايين القلب ؟
هناك مشاكل كثيرة قد تنجم عن هذه الجراحة الطويلة ولكن لحسن الحظ ورغم تعددها لكنها قليلة الحصول بنسبة 10-15% فقط بينما كانت هذه النسبة مرتفعة جدا في بداية عهد جراحة القلب .
(1) النزيف
(2) الالتهاب
(3) انسداد الوصلة الشريانية
(4) عدم التئام الجرح
(5) الجلطات الهاجرة (الدماغ, الرئة ….)
1- النزيف :
قلنا سابقا اننا مجبرون أن نستعمل مميع للدم حتى لا يتخثر الدم في أنابيب القلب الاصطناعي ، وعندما نوقف القلب الاصطناعي فاننا نعطي مادة تعكس مفعول المميع ، ولكن في بعض الأحيان لا تكون جرعة هذه المادة كافية فيحصل نزيف إما في الأماكن التي جرحناها وإما في أماكن الوصلات الشريانية ، وتظهـر علامات النزيف هذه بعد خروج المريض الى غرفة الانعاش بعدة ساعات خاصة اذا رافق التميع ارتفاع في الضغط وهذا يحصل اذا لم يكن هناك مراقبة مستمرة للمريض ، وعلاج هذا النزيف اعطاء مادة ضد التميع تدعى البروتامين وكذلك اعطاء البلازما التي تسد أماكن النزيف دون احداث تجلط للدم داخل الشرايين أو الوصلات الشريانية ويعوض الدم المفقود طبعا بنقل الدم الموافق لزمــرة المريض ، ولا يحتاج المريض لاعادة فتح صدره الا في حالات النزيف الحادة التي لا تنفع معها المعالجة بمعوضات الدم أو الأدوية ونقوم تحت التخدير العــام بخياطة ما ينزف سواء في الوصلات أو أماكن أخرى ونقوم بغسل الغشاء المغلف للقلب ( التامور) واعادة اغلاق الصدر وعادة بعد هذا الاجراء لا يحدث النزيـــف ثانية .
2- الالتهاب :
من المعروف طبيا أن الغشاء المغلف للقلب ( التامور ) لا يحتوي على وسائـل دفاع قوية كغشاء الصدر ( البلوره ) أو غشاء البطن ( البريتوان أو البريطوان) لذلك فان عمليات القلب تحتاج لعناية فائقة من حيث التعقيم وغسل اليدين وغرف عمليات كبيرة وواسعة وقلة عدد الأشخاص في غرفة العمليات والتهوية المستمرة
للغرفة بحيث نقلل الى أقصي حد نسبة هذه المشكلة المزعجة للطبيب وللمريض على حد سواء ، وكذلك نقوم باعطاء المريض قبل العملية وخلال العملية وبعد العملية مضادات حيوية كي نحول دون حدوث هذا الالتهاب وبالرغم من كل الاحتياطات التي نتخذها في غرفة العمليات ، ورغم كل ذلك فان هناك نسبة تتراوح بين 5 الى 8% من الالتهاب تحصل بعد هذا النوع من العمليات .
أما التهاب الساق التي نأخذ منها الوصلات فهو قليل ونادر ولكن خدران الرجل هو الذي يشكو منه المريض غالبا .
3- انسداد الوصلة الشريانية :
على الرغم من حرصنا الشديد على استعمال أرق وأرفع الخيوط لتوصيل الشرايين واستعمال النظارات المكبرة ، فان الوصلات الشريانية تتعرض الى تضيق فتحتها أو لمعتها في مكان الخياطة أو التفاغر ويحدث انسداد في المستقبل، وكذلك قد يحدث الانسداد في غير مكان الخياطة خاصة في الوصلات التي نستعمل فيها الوريد حيث أن الوريد في مكانه الطبيعي يكون تحت ضغط منخفض وحين نضعه في مكان الشريان القلبي فانه يتعرض الى ضغط أعلى بكثير لذلك يحصل إما توسعه ثم تخثره وإما أذى وجرح لطبقته الداخلية وبالتالي تخثره وانسداده ولذلك نحن نفضل وضع وصلة شريانية مكان شريان القلب خاصة في المرضى الشباب ، أما في المرضى كبار السن فان الوريد يتحمل حتى عشر سنوات أو أكثر وهذا يكفي لكي يعيش الكبير في السن باقي حياته براحة من آلام الصدر .
وخوفا من هذا الانسداد فاننا نضع جميع مرضانا على مميعات دم خفيفة بحيث لا يحصل نزيف وبحيث لا يحصل تخثر وهذا ميزان صعب .
4- عدم التئام جرح الصدر :
عند بعض المرضي خاصة المصابين بمرض السكري فان التئام عظم الصدر (عظم القص ) الذي نقطعه في الوسط بواسطة منشار كهربائي يبدو صعبا وأحيانا يحدث قطع للعظم بواسطة الأسلاك التي نثبت بها هذا العظم مما يضطرنا أحيانا لاعادة فتح الصدر واعادة تثبيت العظم بأسلاك جديدة مع الحرص الشديد على السيطرة على مستوى السكر في الدم في الحد الطبيعي حتى يحصل الالتئام. وهذه المشكلة تحدث غالبا عند المرضي سكان القرى والمجتمعات النائية التي لا يوجد فيها مراقبة جيدة للسكر في الدم .
وهذه المشكلة سطحية لا تؤثر على عملية الوصلات الشريانية أو على عمل القلب لكنها مزعجة وتحتاج لادخال الى المستشفى وتخدير جديد وعملية يكون المريض بغنى عنها لو اهتم قليلا الى سكر دمه .
5- الجلطات الهاجرة :
ان وجود المريض في المستشفي بعد العملية وبدون نشاط حركي كافي يجعله عرضة لركود الدم في دورته الدموية مما يؤدي لحدوث خثرات قد تنتقل من مكانها لتستقر في الرئتين وكذلك في الدماغ .
أما اذا استقرت في الرئتين فان خطرها خفيف وغالبا ما يتخطاها الجسم بحدوث بعض الآلام الصدرية ومساعدته ببعض الأدوية .
وأما اذا استقرت في الدماغ فانها كارثة للمريض وأهله لأنها تؤدي في معظم الحالات الى شلل نصفي مع حبسة في الكلام مما يجعل المريض يتحسر على قبوله لعملية القلب لو علم أنه سيصاب بهذه الجلطة الدماغية .
ولتفادي هذه الجلطات فان كل مرضى القلب بعد العملية يخضعون جميعا وبشكل روتيني الى تمييع للدم ولكن بالرغم من ذلك فانه يحصل أحيانا حدوث هذه الجلطات بالرغم من علاج التمييع ولا يستطيع الأطباء حتى الآن معرفة مـن سيصاب بهذه الكارثة قبل العملية .
ولحسن الحظ أن نسبة هذه الجلطات ضئيــل جدا لا يتجاوز 2 % ولكن الله يكون بعون الذي تصيبه وخاصة أهله لأنها اصابـة طويلة الأمد والتحسن منها بطيء وقد لا يحدث تحسن تام أبدا .
من يموت ومن يسلم من عمليات القلب المفتوح
ان المستقبل بيد الله ولا يمكن لأي مخلوق مهما كان علمه أن يقطع جازما أن فلان سيعيش بعد العملية وفلان لن يتحمل العملية ولن يخرج من طاولة العمليات حيا ، ولكن تعلمنا كأطباء أن نعتمد على علم الاحصاء لتقييم حالة كل مريض سيخضع لعملية قلب مفتوح وتحديد احتماليات مستقبله بعد العملية
" وعلمك ما لم تكن تعلم وكان فضل الله عليك عظيما "
"وعلم الانسان ما لم يعلم "
" وما تدري نفس ماذا تكسب غدا وما تدري نفس بأي أرض تموت".
فهناك مرضي نقدر أن نسبة نجاح العملية عندهم هو 60 % فقط ونسبة الموت بعد العملية هو40 % ، وذلك بقياس بعض العوامل قبل العملية وأعطاء كل عامل عدد من النقاط نسميها نقاط الخطورة ، فمثلا اذا كانت نسبة ضخ الدم ، وهو مقياس نستطيع معرفتــه قبل العملية أقل من 25 % فاننا نقول لأهل المريض أنه يجب زرع قلب جديد للمريض لأن احتمال عدم قدرته على تحمل أعباء الضخ بعد توقف القلب الاصطناعي عالية جدا (70 %). لذلك يرفض كثير من جراحي القلب اجراء عملية القلب المفتوح لهؤلاء المرضى .
وأما اذا كانت نسبة ضخ الدم أقل من 20 % فانه يصعب وجود جراح يقبل باجراء العملية لهكذا مريض لأن عدم خروجه حيا من غرفة العلميات يكون شبه أكيد .
ومن عوامل الخطورة وجود مرض السكري ونعطيه ثلاث نقاط خطورة وكذلك مرض ارتفاع الضغط نعطيه ثلاث نقاط خطورة . وهناك عملية القلب المفتوح للمرة الثانية نعطيها خمس نقاط خطورة واذا كانت للمرة الثالثة نعطيها عشر نقاط خطورة . واذا كان عمر المريض أكثر من 80 ثمانون عاما نعطيه عشرين نقطة خطورة .
وهكذا نجمع نقاط الخطورة قبل العملية ونحكم بأن هذا المريض أو ذاك هو من مجموعة خطرة وان احتمال موته بعد العملية يكون بنسبة 35 % أو أنه من المجموعة الأكثر حظا وأن احتمال موته بعد العملية يكون بنسبة صفر الى 5 % فقط بعد العملية . وكل ذلك مبني على احصائيات لآلاف من المرضى في أوروبا وأميركا, وأن المرضى الذين أجريت لهم عمليات في الأردن لا يشذون عن هذه المقاييس.
جراحة الشرايين التاجية
1- البيئة التي تنشأ فيها أمراض الشرايين (Epidemiology)
* الجنس .
* الأغنياء : قلة الحركة ، استعمال السيارة ، نوع الغذاء .....
2- أسباب أمراض الشرايين :
* السكري .
* الضغط .
* الوراثـة .
* الدهنيات والكولسترول .
* التدخيـن .
3- أنواع اصابة شرايين القلب : الانسداد الكامل ---> الجلطة ---> الاحتشاء أو تموت عضلة القلب .
الانسداد الجزئي (التضيق) ---> الذبحة الصدرية أو خناق الصدر .
4- العمليات الجراحية :
الجراحة آخر سهم في جعبة الأطباء في بلدنا الأردن .
1- العلاج الطبي (موسعات الشرايين-مقويات للعضلة القلبية-التقليل من الجهد على العضلة وذلك بالراحة التامة أو بدخول العناية المركزة للقلب ومراقبته .. الخ).
2- التوسيع بالبالون ووضع شبكة داخل ألتضيق .
3- الوصلة الشريانيـة .
4- تغيير القلب أو ما يعرف بزراعة القلـب .
5- تفصيل الوصلة الشريانيـة :
I - أنواع الوصلات :
أولا : من نفس المريض :
* وريد من الساق : الوريد الصافن الكبيـر .
* شريان من داخل جدار الصدر : الشريان الصدري الداخلي .
* شريان من البطن : أحد الشرايين المغذية للمعدة ويدعى الشريان المعوي الدهني (Gastro-epiploic a.)
* شريان من الذراع : الشريان الكعبري (Radial a.)
* شريان من أسفل البطن : الشريان الشرسوفي الأسفل (Inferior epigastric a.)
ثانيا: من الحيوانات :
* شريان من رقبة الخروف : الشريان السباتي بعد معالجته وتنقيته وربط كل فروعه وتعقيمه .
* شريان من قلب البقرة : نفس المعالجـة .
ثالثا: مواد تركيبيـة :
* تقوم بعض الشركات بصناعة وصلات من مواد ليفية أو بترولية مثل مادة داكرن (DACRON) الليفية أو مادة الغورتكس (GORTEX) التي يصنع منها ثياب ضد ألصقيع والثلوج وكلاهما مواد قوية جدا وذات مرونة تناسب حركة القلب ، ولكن ثبت فشلها ولا نستعملها أبدا في تبديل شرايين القلب ولكن نستعملها في تبديل شرايين في البطن أو الرجل ذات قطر أكبر من 4 مم .
II - نتائج هذه الوصـلات:
من نفس المريض : جيدة وخاصة الشريان الصدري الداخلي (LIMA) و (RIMA ) وقد ثبت استمرارية الضخ فيه دون مشاكل بنسبة80% لمدة عشر سنوات . وكذلك الشريان المعوي الدهني ، أما الشرايين الأخرى فقل استعمالها بسبب تضيقها وانسدادها بعد فترات تقل عن 5 سنوات ، وأما الوريد الصافن فانه وصلة جيدة واذا حافظ عليها المريض يمكن أن يستمر سريان الدم فيها لمدة عشر سنوات بنسبة تتجاوز 60% .
من الحيوانات : أثبتت عدم جودتها ولكن قد نضطر الى اللجوء الىها في حين عدم توفر وصلات أخرى مثلا اذا كان المريـض مصاب بدوالى الرجلين أوعنده أمراض شرايين متعدد أو قد استعملت شرايينه لعملية قلب سابقة أو ........ الخ .
المواد التركيبية : تسعى الشركات الآن الى تحسين وترقيق أكبر لهذه الوصلات واجراء التجارب على الحيوانات من أجل الوصول الى تركيبة شريانية تناسب الشرايين الصغيرة مثل شرايين القلب ، ولكن حتى الآن لا نستعمل هذه الوصلات لأنها تنسد بالتخثر في وقت قصير .
III طريقة زرع الوصلات الشريانيـة :
لا بد من توقيف القلب الذي ينبض دون توقف كي نستطيع زرع هذه الوصلات ، وقد تم حديثا زرع هذه الوصلات بدون توقيف القلب في بعض الحالات النادرة والخاصة جدا لذلك لا يمكن أن نعمم هذا الاجراء على كل المرضى ونستعمله بنسبة 5-10% من مرضانا .
ولكي نوقف القلب لا بد من بديل لكي يقوم بعملية ضخ الدم الى باقي أعضاء الجسم ويقوم أيضا بتنقية هذا الدم من ثاني أكسيد الكربون CO2 وتزويده بالأكسجين اللازم O2، ولذلك اخترع المهندسون بالتعاون مع الأطباء جهاز نسميه جهاز القلب الاصطناعي ، وهو جهاز يأخذ عمل القلب كاملا لفترة وجيزة تصل أحيانا الى عشر ساعات حتى نقوم بتصليح القلب أو زراعة الوصلات الشريانية أو تبديل الصمامات أو أي أجراء آخر يحتاج الى توقيف القلب توقيفا كاملا ( صورة للجهاز ) .
ولكي لا يتخثر الدم داخل الأنابيب التي ننقل بها الدم من الجسم الى الجهاز ومن الجهاز الى الجسم نقوم بتمييع هذا الدم ونخفف من تركيزه فنعطي مادة تسمى الهبارين Heparinبمعدل 3-4 مغ لكل كغ من وزن المريض. ثم نضع ملقطا على الشريان الرئيسي ( الشريان الأبهر الصاعد ) الذي يخرج من القلب حتى لا يعود الدم الى داخل القلب ( صورة ) ولكي يتوقف القلب نهائيا نحقن في شرايينه ( الشرايين التاجية ) مادة تحتوي على غذاء له في حال توقفه وتحوي مواد تشل حركته وتوقفه وتكون فيها مادة
البوتاس بتركيز عال K+ .
نأخذ الوصلة الشريانية ونخيطها على شريان القلب بعد نقطة الانسداد ( صورة ) وذلك حسب خريطة جغرافية محددة نراها في فيلم قسطرة القلب وهو الفيلم ألأجباري الذي لا بد أن يمر به كل مريض يحتاج الىعملية تبديل الشرايين القلبية ، ففي هذا الفيلم نعرف بالتحديد أي الشرايين هو المسدود أو المتضيق وأي الفـروع ( اليمين أو اليسار- المستدير - الحاشية - النازل الأمامي - النازل الخلفي ..... ا لخ ) .
ونقوم بزرع شريان واحد أو اثنين الى ستة شرايين اذا احتاج الأمر ذلك. ثم نقوم بزراعة الطرف الثاني من الوصلة الشريانية على الشريان الأبهرالصاعد. وحين ازالة الملقط عن الشريان الأبهر وانهاء خياطة الوصلات وتدفئة القلب يقوم القلب باستعادة دقاته في أكثـر مـن 95% مــن الحالات ويبدأ بضخ الدم كاملا بدلا عن القلب الاصطناعي وفي هذه الحالة نبدأ بازالة القلب الاصطناعي لأن المريض لم يعـد بحاجـة له ، ويصبح القلب بحالة تروية دموية قصوي تؤهله لبدء مسيرة عمل جديدة بشكل جيد ومريح للمريض ولمن حوله .
ما هي الاختلاطات والمشاكل الناجمة عن جراحة شرايين القلب ؟
هناك مشاكل كثيرة قد تنجم عن هذه الجراحة الطويلة ولكن لحسن الحظ ورغم تعددها لكنها قليلة الحصول بنسبة 10-15% فقط بينما كانت هذه النسبة مرتفعة جدا في بداية عهد جراحة القلب .
(1) النزيف
(2) الالتهاب
(3) انسداد الوصلة الشريانية
(4) عدم التئام الجرح
(5) الجلطات الهاجرة (الدماغ, الرئة ….)
1- النزيف :
قلنا سابقا اننا مجبرون أن نستعمل مميع للدم حتى لا يتخثر الدم في أنابيب القلب الاصطناعي ، وعندما نوقف القلب الاصطناعي فاننا نعطي مادة تعكس مفعول المميع ، ولكن في بعض الأحيان لا تكون جرعة هذه المادة كافية فيحصل نزيف إما في الأماكن التي جرحناها وإما في أماكن الوصلات الشريانية ، وتظهـر علامات النزيف هذه بعد خروج المريض الى غرفة الانعاش بعدة ساعات خاصة اذا رافق التميع ارتفاع في الضغط وهذا يحصل اذا لم يكن هناك مراقبة مستمرة للمريض ، وعلاج هذا النزيف اعطاء مادة ضد التميع تدعى البروتامين وكذلك اعطاء البلازما التي تسد أماكن النزيف دون احداث تجلط للدم داخل الشرايين أو الوصلات الشريانية ويعوض الدم المفقود طبعا بنقل الدم الموافق لزمــرة المريض ، ولا يحتاج المريض لاعادة فتح صدره الا في حالات النزيف الحادة التي لا تنفع معها المعالجة بمعوضات الدم أو الأدوية ونقوم تحت التخدير العــام بخياطة ما ينزف سواء في الوصلات أو أماكن أخرى ونقوم بغسل الغشاء المغلف للقلب ( التامور) واعادة اغلاق الصدر وعادة بعد هذا الاجراء لا يحدث النزيـــف ثانية .
2- الالتهاب :
من المعروف طبيا أن الغشاء المغلف للقلب ( التامور ) لا يحتوي على وسائـل دفاع قوية كغشاء الصدر ( البلوره ) أو غشاء البطن ( البريتوان أو البريطوان) لذلك فان عمليات القلب تحتاج لعناية فائقة من حيث التعقيم وغسل اليدين وغرف عمليات كبيرة وواسعة وقلة عدد الأشخاص في غرفة العمليات والتهوية المستمرة
للغرفة بحيث نقلل الى أقصي حد نسبة هذه المشكلة المزعجة للطبيب وللمريض على حد سواء ، وكذلك نقوم باعطاء المريض قبل العملية وخلال العملية وبعد العملية مضادات حيوية كي نحول دون حدوث هذا الالتهاب وبالرغم من كل الاحتياطات التي نتخذها في غرفة العمليات ، ورغم كل ذلك فان هناك نسبة تتراوح بين 5 الى 8% من الالتهاب تحصل بعد هذا النوع من العمليات .
أما التهاب الساق التي نأخذ منها الوصلات فهو قليل ونادر ولكن خدران الرجل هو الذي يشكو منه المريض غالبا .
3- انسداد الوصلة الشريانية :
على الرغم من حرصنا الشديد على استعمال أرق وأرفع الخيوط لتوصيل الشرايين واستعمال النظارات المكبرة ، فان الوصلات الشريانية تتعرض الى تضيق فتحتها أو لمعتها في مكان الخياطة أو التفاغر ويحدث انسداد في المستقبل، وكذلك قد يحدث الانسداد في غير مكان الخياطة خاصة في الوصلات التي نستعمل فيها الوريد حيث أن الوريد في مكانه الطبيعي يكون تحت ضغط منخفض وحين نضعه في مكان الشريان القلبي فانه يتعرض الى ضغط أعلى بكثير لذلك يحصل إما توسعه ثم تخثره وإما أذى وجرح لطبقته الداخلية وبالتالي تخثره وانسداده ولذلك نحن نفضل وضع وصلة شريانية مكان شريان القلب خاصة في المرضى الشباب ، أما في المرضى كبار السن فان الوريد يتحمل حتى عشر سنوات أو أكثر وهذا يكفي لكي يعيش الكبير في السن باقي حياته براحة من آلام الصدر .
وخوفا من هذا الانسداد فاننا نضع جميع مرضانا على مميعات دم خفيفة بحيث لا يحصل نزيف وبحيث لا يحصل تخثر وهذا ميزان صعب .
4- عدم التئام جرح الصدر :
عند بعض المرضي خاصة المصابين بمرض السكري فان التئام عظم الصدر (عظم القص ) الذي نقطعه في الوسط بواسطة منشار كهربائي يبدو صعبا وأحيانا يحدث قطع للعظم بواسطة الأسلاك التي نثبت بها هذا العظم مما يضطرنا أحيانا لاعادة فتح الصدر واعادة تثبيت العظم بأسلاك جديدة مع الحرص الشديد على السيطرة على مستوى السكر في الدم في الحد الطبيعي حتى يحصل الالتئام. وهذه المشكلة تحدث غالبا عند المرضي سكان القرى والمجتمعات النائية التي لا يوجد فيها مراقبة جيدة للسكر في الدم .
وهذه المشكلة سطحية لا تؤثر على عملية الوصلات الشريانية أو على عمل القلب لكنها مزعجة وتحتاج لادخال الى المستشفى وتخدير جديد وعملية يكون المريض بغنى عنها لو اهتم قليلا الى سكر دمه .
5- الجلطات الهاجرة :
ان وجود المريض في المستشفي بعد العملية وبدون نشاط حركي كافي يجعله عرضة لركود الدم في دورته الدموية مما يؤدي لحدوث خثرات قد تنتقل من مكانها لتستقر في الرئتين وكذلك في الدماغ .
أما اذا استقرت في الرئتين فان خطرها خفيف وغالبا ما يتخطاها الجسم بحدوث بعض الآلام الصدرية ومساعدته ببعض الأدوية .
وأما اذا استقرت في الدماغ فانها كارثة للمريض وأهله لأنها تؤدي في معظم الحالات الى شلل نصفي مع حبسة في الكلام مما يجعل المريض يتحسر على قبوله لعملية القلب لو علم أنه سيصاب بهذه الجلطة الدماغية .
ولتفادي هذه الجلطات فان كل مرضى القلب بعد العملية يخضعون جميعا وبشكل روتيني الى تمييع للدم ولكن بالرغم من ذلك فانه يحصل أحيانا حدوث هذه الجلطات بالرغم من علاج التمييع ولا يستطيع الأطباء حتى الآن معرفة مـن سيصاب بهذه الكارثة قبل العملية .
ولحسن الحظ أن نسبة هذه الجلطات ضئيــل جدا لا يتجاوز 2 % ولكن الله يكون بعون الذي تصيبه وخاصة أهله لأنها اصابـة طويلة الأمد والتحسن منها بطيء وقد لا يحدث تحسن تام أبدا .
من يموت ومن يسلم من عمليات القلب المفتوح
ان المستقبل بيد الله ولا يمكن لأي مخلوق مهما كان علمه أن يقطع جازما أن فلان سيعيش بعد العملية وفلان لن يتحمل العملية ولن يخرج من طاولة العمليات حيا ، ولكن تعلمنا كأطباء أن نعتمد على علم الاحصاء لتقييم حالة كل مريض سيخضع لعملية قلب مفتوح وتحديد احتماليات مستقبله بعد العملية
" وعلمك ما لم تكن تعلم وكان فضل الله عليك عظيما "
"وعلم الانسان ما لم يعلم "
" وما تدري نفس ماذا تكسب غدا وما تدري نفس بأي أرض تموت".
فهناك مرضي نقدر أن نسبة نجاح العملية عندهم هو 60 % فقط ونسبة الموت بعد العملية هو40 % ، وذلك بقياس بعض العوامل قبل العملية وأعطاء كل عامل عدد من النقاط نسميها نقاط الخطورة ، فمثلا اذا كانت نسبة ضخ الدم ، وهو مقياس نستطيع معرفتــه قبل العملية أقل من 25 % فاننا نقول لأهل المريض أنه يجب زرع قلب جديد للمريض لأن احتمال عدم قدرته على تحمل أعباء الضخ بعد توقف القلب الاصطناعي عالية جدا (70 %). لذلك يرفض كثير من جراحي القلب اجراء عملية القلب المفتوح لهؤلاء المرضى .
وأما اذا كانت نسبة ضخ الدم أقل من 20 % فانه يصعب وجود جراح يقبل باجراء العملية لهكذا مريض لأن عدم خروجه حيا من غرفة العلميات يكون شبه أكيد .
ومن عوامل الخطورة وجود مرض السكري ونعطيه ثلاث نقاط خطورة وكذلك مرض ارتفاع الضغط نعطيه ثلاث نقاط خطورة . وهناك عملية القلب المفتوح للمرة الثانية نعطيها خمس نقاط خطورة واذا كانت للمرة الثالثة نعطيها عشر نقاط خطورة . واذا كان عمر المريض أكثر من 80 ثمانون عاما نعطيه عشرين نقطة خطورة .
وهكذا نجمع نقاط الخطورة قبل العملية ونحكم بأن هذا المريض أو ذاك هو من مجموعة خطرة وان احتمال موته بعد العملية يكون بنسبة 35 % أو أنه من المجموعة الأكثر حظا وأن احتمال موته بعد العملية يكون بنسبة صفر الى 5 % فقط بعد العملية . وكل ذلك مبني على احصائيات لآلاف من المرضى في أوروبا وأميركا, وأن المرضى الذين أجريت لهم عمليات في الأردن لا يشذون عن هذه المقاييس.
